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不同手术类型中经颅多普勒监测的临床意义

2020-05-06 16:06:24关键词:手术类型,经颅多普勒监测,临床意义
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  1.全麻体外循环(CPB)下心脏手术

  全麻CPB下心脏手术的病人围手术期神 经系统并发症的发病率相当髙,脑卒中和其它统(CNS)的并发症约占5%15%。术中CNS损害的原因主要有①低灌注、②栓塞、③脑血管阻力大、④血流-代谢失偶联。CPB期间导致脑组织低灌注的原因有:①灌注管的位置异常,在小儿麻醉时其影响尤为明显;②动脉狭窄;③脑血管异常;④灌注压过低。心脏手术尤其是CPB期间因血流下降引起CNS损害的另一原因是栓塞,常见的栓子为气栓、血栓、CPB回路中的异物。TCD对可能存在的气栓或栓塞尤为敏感,其反射的声波较对红细胞要敏感得多,髙密度TCD信号(HITS)往往提示有栓塞的存在,采用两导TCD同时观察监测泵流出端和大脑中动脉的血流,即可确定栓子可能的来源,TCD尚可自动计箅CPB期间通过血管的栓子总数目。在血管插管、体外循环转流、脱机以及拔管时,TCD监测栓子的存在尤为重要。一旦提示有栓塞存在,为避免由此引起的不可逆的脑损害,可采取下列措施:①对气栓可进行髙压氧舱治疗;②经CPB逆行灌注排除栓塞:③控制性髙血压,中度低温和脑保护性药物以控制或缩小脑损害的受累范围。另外引起脑功能损害的原因是脑血管阻力增高,多由于微小血管的淤滞,血管渗漏和术中液体过量引起。心脏手术期间引起脑损害的最后一个原因是脑血流和代谢之间的失平衡,多是由于快速或过度复温、深低温或麻醉过浅、肌松药量不足等。最近美国Duke大学的研究表明脑组织明显缺氧常常发生于复温尤其是复温过快时,并且脑缺氧的严重程度与术后病人识别功能障碍的严重程度直接相关。如果在TCD监测的同时监测脑的氧饱和度(或颈动脉体氧饱和度),则可同时评估血供与脑组织中氧的利用情况。TCD亦可应用于主动脉球囊反搏的病人,监测此时脑组织血供的反搏效果。

不同手术类型中经颅多普勒监测的临床意义

  总之,经颅多普勒TCD在这类手术中可通过对大脑中动脉血流的动态观察,及时发现脑组织血供的 改变及可能的栓塞情况,从而减少或避免CPB 及心脏手术后CNS的损害,TCD的功能在于:①及时发现脑组织的低灌注情况;②判断复温过快或过度所造成的脑不良影响;③发现可能的脑组织水肿;f监测脑中可能存在的各种栓塞;⑤估计麻醉€度或肌松状况。

  2.灝动脉内膜剥脱术及大血管手术的麻醉

  临床上行颈动脉内膜剥脱术或胸腹主动脉瘤切除术时,由于暂时阻断大血管或脑供血流而产生缺血性脑损害的危险,采用TCD监测在术前能有助于病变的定位诊断,确定狭窄的程度、范围及侧支循环状况。例如在颈动脉内膜剥脱术中,当夹闭颈动脉时,如导致中等程度血流减少,提示需在术中建立人工血管侧支分流以保证脑血流供应,因此,超声经颅多普勒仪可以探测颅内血流的变化,及时了解脑血管的自动调节功能,为手术麻醉期间提供客观的颅内外血流动力学依据。在大血管手术期间采用TCD可以及时发现术中存在的气栓或血栓,栓子在TCD图像上表现为一陡峭的髙振幅信号,血流声频可听见短暂的突发高尖声音,易于鉴别诊断,便于及时处理。TCD可以了解I型胸腹主动脉瘤深低温停循环后再灌注期脑的血流情况及I型胸腹主动脉瘤左心转流,阻断大血管后脑高灌注压及开放大血管时脑低灌注压是否造成脑血流改变及损害。此类手术的病人术后亦可经TCD判断手术疗效,即利用TCD探测吻合部位血流状况以及对手术前后颅内血流改善情况比较,也可应用于此类病人术后的定期随访。

  3. TCD用于观察不同麻醉方法对颅内压的影响以及在脑外科手术中的应用

  目前研究表明,TCD波形的改变和颅内灌注压之间存在着一定的相关性,有报告TCD能够及时反映颅内压(ICP)髙低的变化。可以无创性、连续性监测ICP。临床上可用于观察不同麻醉方法对ICP影响的比较研究,也可用于麻醉期间降低ICP处理的时机和效果的评估。尤其在颅脑外伤或术前ICP增髙的病人,术中行ICP监测尤其重要。TCD为麻醉医师提供了一种方便的监测ICP的手段,相信随着TCD应用的普及、经验的积累,可望进一步提高颅内高压病人麻醉手术的成活率,降低围手术期继发性脑损害发生率。

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